FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX SERVICES Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. - Étape 1 sur 5Informations personnelles • SEMO Mauricie s’adresse à des personnes qui vivent avec des limitations fonctionnelles temporaires ou permanentes. Les limitations peuvent être d’ordre physique, psychologique, sensoriel, neurologique, intellectuel, TDA/TDAH, troubles du spectre de l’autisme (TSA), et troubles de la parole et du langage. • SEMO Mauricie s’adresse aux résidents de la Mauricie (MRC de Trois-Rivières, Des Chenaux, Shawinigan, Maskinongé, Mékinac et La Tuque). • SEMO Mauricie s’adresse aux citoyens canadiens, résidents permanents, aux personnes reconnues comme réfugiée. (Les étudiants étrangers, les titulaires d’un permis de séjour temporaire et les demandeurs d’asile ne sont pas admissibles.) • SEMO Mauricie s’adresse à des personnes motivées et prêtes à s’engager dans leur cheminement vers leurs objectifs.Nom *Prénom *Téléphone *Téléphone autre Courriel *Date de naissance *AdresseÀ quel genre vous identifiez-vous ? *HommeFemmeNon-binairePréfère ne pas répondreAutre (préciser, si souhaité)VilleSpécifiezCode postal A1A 1A1 *Langue parlée *FrançaisAnglaisLangue des signes québécoise (LSQ)AutreSpécifiezMéthode de communication préféréeTéléphoneAdresse courrielAvez-vous la citoyenneté canadienne, le statut de résident permanent ou de personnes reconnues comme réfugiée ? *OuiNonEst-ce que vous vous identifiez à la clientèle du SEMO Mauricie décrite plus haut ? *OuiNonSEMO Mauricie s’adresse aux citoyens canadiens, résidents permanents, aux personnes reconnues comme réfugiée. (Les étudiants étrangers, les titulaires d’un permis de séjour temporaire et les demandeurs d’asile ne sont pas admissibles) Nous vous invitons à communiquer avec votre bureau de Services Québec afin d’être référé au bon service d’aide à l’emploi selon votre situation et votre besoin en cliquant sur bureau Services Québec. SuivantInformations personnelles • SEMO Mauricie s’adresse à des personnes sans emploi ou en emploi. • SEMO Mauricie aide à la recherche, l’intégration et le maintien en emploi. • SEMO Mauricie offre un service de maintien en emploi afin de vous permettre de garder votre emploi actuel. • SEMO Mauricie offre un service d’orientation pour les personnes qui visent uniquement un retour aux études. Quel est votre ou vos besoins en vous inscrivant au SEMO Mauricie ? Intégrer un emploi à temps plein (plus de 30 heures par semaine)Intégrer un emploi à temps partiel (moins de 30 heures par semaine)M’aider à maintenir mon emploi actuelAdapter mon poste de travail actuelChanger d’emploi (N.B : prendre note que pour tout changement d’emploi de plus de 30 heures par semaine, il est possible qu’un billet médical vous soit demandé)AutreAutre *Avez-vous un emploi avec salaire ?OuiNonCombien d’heures par semaine : *Êtes-vous étudiants ? *OuiNonÊtes-vous étudiant à temps plein ou à temps partiel ? *Temps pleinTemps partielQuelle est votre source de revenus ? *EmploiAssistance-emploi (aide sociale)Assurance emploi (chômage)Assurance-emploi maladie (chômage maladie)RRQAssurance salaire privéeRentes ou revenus de placementsSans revenuCNESST (Votre dossier doit être consolidé pour avoir accès au service)SAAQ (Votre dossier doit être consolidé pour avoir accès au service)IVAQ (Votre dossier doit être consolidé pour avoir accès au service)RQAP (Votre dossier doit être consolidé pour avoir accès au service)Êtes-vous en mesure de vous déplacer pour vos rendez-vous au SEMO Mauricie ? OuiNonAvez-vous déjà reçu les services du SEMO Mauricie ?OuiNonQuand? *Les 2 dernières annéesPlus de 2 ansQuel moyen de transport utilisez-vous? *AutobusAutomobileTransport adaptéAutreVeuillez spécifier (autre transport) *Avez-vous déjà reçu l’aide d’un autre service d’aide à l’emploi ?OuiNonQuel est le nom de l’organisme *Avez-vous un casier judiciaire ?OuiNonVotre casier judiciaire ne doit pas être votre principal obstacle à la recherche d’emploi. Si tel est le cas, référez-vous au site de Services Québec, bureau Services Québec, pour obtenir les services appropriés. PrécédentSuivantSanté et suiviQuelle est votre situation de santé : *Déficience auditiveDéficience motriceDéficience organiqueDéficience visuelleTrouble d’apprentissageTrouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)Trouble de santé mentalTrouble du spectre de l’autisme (TSA)Trouble de la parole et du langageAutreAutre Avez-vous un suivi actuellement avec un ou des spécialistes (ex : travailleur social, psychologue, psychiatre, ergothérapeute, etc):OuiNon Informations du spécialiste ProfessionNom du spécialiste EndroitTéléphone Ajouter un spécialiste Enlever le spécialiste Avez-vous un suivi avec un médecin de famille ? OuiNonNom du médecin Nom de la cliniqueTéléphone temps un vos PrécédentSuivantNiveau d’études complété et absence du marché du travailDernier niveau d’études complété *PrimaireSecondaire 1Secondaire 2Secondaire 3Secondaire 4Secondaire 5Cheminement particulier ou ISP ou FPTDEP (diplôme étude professionnel)Cégep généralCégep professionnelUniversitaireAttestationÉquivalence de sec. 5AutreDomaine d'étude : *Depuis combien de temps êtes-vous sans emploi s’il y a lieu : Moins de 1 anEntre 1 et 2 ansEntre 2 et 4 ansEntre 4 et 10 ans10 ans et plusDernière expérience de stage ou d’emploi Nom de l'entreprisePoste occupéStyle de finitionDate de finPrécédentSuivantDonnées nominativesJ’affirme que les renseignements inscrits à cette demande sont exacts. *OuiNonVous devez répondre par Oui à la question pour soumettre le formulaireJe m’engage à être motivé(e) dans ma démarche et à me déplacer pour mes rendez-vous avec mon conseiller ou ma conseillère en main-d’œuvre du SEMO Mauricie *OuiNonVous devez répondre par Oui à la question pour soumettre le formulaireJe consens à fournir mon numéro d’assurance sociale lorsqu’il me sera demandé, puisqu’il est requis pour obtenir les services financés par Services Québec. *OuiNonVous devez répondre par Oui à la question pour soumettre le formulaireJe consens à ce que les professionnels du SEMO Mauricie transmettent mon statut d’emploi, mes dates de participation, les étapes et les résultats de ma démarche à Services Québec, à des fins de reddition de comptes. *OuiNonVous devez répondre par Oui à la question pour soumettre le formulairePrécédentSoumettre
